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L’Arkansas è solo il primo ad adottare un approccio così aggressivo

L’Arkansas è solo il primo ad adottare un approccio così aggressivo

I Democratici, da parte loro, staranno a guardare per vedere se i numeri dei repubblicani si sommano quando si tratta di abrogare l’Affordable Care Act (ACA), ha detto un membro dello staff della House Democratic. "Riteniamo le persone responsabili delle proprie dichiarazioni e dei propri impegni."

Per esempio, "Abbiamo sentito che l’esclusione della condizione preesistente sarà protetta. Analizzalo attentamente, perché non tutte le esclusioni o protezioni preesistenti si assomigliano … In quali situazioni puoi essere addebitato di più e puoi essere negato?"

"Abbiamo anche sentito parlare molto di come qualunque cosa accada garantirà che la copertura non diminuisca e la copertura potrebbe aumentare … Guarda i numeri," ha continuato. "Come cambia la distribuzione? Chi ottiene la copertura? Chi sta perdendo la copertura?" Un’alternativa ACA proposta nel 2009 dall’allora presidente della Camera John Boehner (R-Ohio) copriva 3 milioni di nuove persone e "è una grande differenza rispetto a dove siamo oggi," con altri 20 milioni di persone coperte dall’ACA, ha detto.

Infine, ha detto, "Come possono essere abrogati i sussidi sottostanti e le entrate sottostanti, e [i repubblicani] ancora trovare un modo per mantenere lo stesso livello di sostegno, copertura e sussidio per la famiglia lavoratrice media? Parte dell’esperienza di assicurazione sanitaria è poter accedere a un medico, ma l’altra parte … è la sicurezza finanziaria."

Ultimo aggiornamento 15 dicembre 2016

I medici in Arkansas che trattano i pazienti Medicaid stanno facendo del loro meglio per mostrare una faccia felice a un programma progettato per premiare la qualità e allontanarsi da un modello di pagamento tradizionale a pagamento.

Il programma di condivisione dei costi, avviato questa settimana e coinvolge Medicaid e alcuni dei maggiori assicuratori privati ​​dello stato, determinerà se un fornitore raggiunge obiettivi di qualità e costo sulla base di modelli storici.

L’Health Care Payment Improvement Initiative, su cui Arkansas Medicaid sta collaborando con due assicuratori privati ​​- Arkansas Blue Cross e Blue Shield e Arkansas QualChoice – premia i medici che gestiscono bene l’assistenza e i costi, ma trattiene anche il rimborso per coloro che superano i livelli di costo storici.

"Non stiamo sostenendo questo piano. Abbiamo cercato di essere molto chiari su questo," David Wroten, vice presidente esecutivo dell’Arkansas Medical Society, ha detto a MedPage Today. "Quello che stiamo cercando di fare è lavorare con le persone di Medicaid per assicurarci che se lo faranno, che sia fatto nel modo meno distruttivo."

I medici nello stato hanno già combattuto con successo contro un modello di pagamento in bundle che è stato inizialmente proposto. Invece, i funzionari statali si sono accordati con questa alternativa mentre cercano di arginare i costi crescenti di Medicaid, che deve affrontare un deficit di bilancio di 300 milioni di dollari già dal prossimo anno.

I funzionari statali e nazionali di Medicaid avvertono che il modello di pagamento è il modo in cui stanno andando i rimborsi. L’Arkansas è solo il primo ad adottare un approccio così aggressivo.

"È il tipo di cose che tutti guardano e dicono ‘Wow. Se funziona davvero lì, ci incoraggia a fare qualcosa di simile," Matt Salo, direttore esecutivo della National Association of Medicaid Directors, ha detto in un’intervista.

Come in molti stati, il programma Medicaid dell’Arkansas è stato duramente colpito dalla crisi finanziaria del 2008. Le entrate statali diminuirono e le iscrizioni salirono alle stelle. E ora, quando il deficit di $ 300 milioni che lo stato deve affrontare per il suo budget Medicaid 2013 si unisce alla perdita di fondi federali corrispondenti, l’Arkansas rischia di perdere circa $ 1 miliardo in denaro Medicaid per il prossimo anno.

Piuttosto che tagliare i pagamenti oi servizi dei fornitori, i pagatori nello stato hanno deciso di intraprendere un’azione drammatica e hanno lanciato l’iniziativa di miglioramento dei pagamenti.

"Quello che stiamo facendo è prendere i documenti che hanno il costo medio più alto e dire loro: “Sai che il tuo costo medio è in un intervallo inaccettabile rispetto ai tuoi colleghi, quindi sarai a rischio di condividere i tuoi costi eccessivi”, " Il direttore medico dell’Arkansas Medicaid William Golden, MD, ha detto a MedPage Today.

Nell’ambito del programma, ogni piano determina il costo medio di una condizione – tutto, dai ricoveri alle visite ambulatoriali e ai costi dei farmaci – e lo confronta con quanto spende ogni medico per i pazienti per quella malattia.

Se il medico scende al di sopra di una certa fascia di spesa predefinita, verrà trattenuta una parte dei rimborsi. Se scendono al di sotto dell’intervallo di spesa, ricevono un bonus. Se le abitudini di spesa del medico rientrano nell’intervallo, i rimborsi rimangono gli stessi.

Il piano sta iniziando con la gravidanza, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività e l’infezione acuta delle vie respiratorie superiori. "Sono abbastanza intelligenti da non provare a mordere l’intera mela," Ha detto Wroten. "Stanno dando un morso alla mela con alcuni episodi in cui pensano di poter avere successo."

Le sostituzioni di anca e ginocchio e l’insufficienza cardiaca congestizia saranno disponibili online l’anno prossimo per Medicaid. Il programma sta anche valutando le disabilità dello sviluppo, ha detto Wroten.

E poiché i tassi di qualità si basano su modelli storici per quel pagatore, non ci si aspetta che i medici trasformino gli iscritti a Medicaid più problematici in pazienti pienamente conformi.

"Se le cattive abitudini facevano parte della struttura dei costi storici, allora sono per definizione parte dei livelli di soglia che abbiamo impostato," Ha detto Wroten. "Se un paziente Medicaid richiede il doppio delle visite ambulatoriali rispetto a un paziente normale, il numero di visite ambulatoriali è stato integrato nel doppio dei costi storici."

"Penso che molte persone siano un po ‘in modalità guarda e aspetta," Robert Hopkins, Jr., MD, professore di medicina interna e pediatria presso l’Università dell’Arkansas per le scienze mediche, ha detto in un’intervista. "Vedremo cosa succede per quanto riguarda l’espansione del programma."

Il suo rapporto sulle spese di Medicaid, inviato ai fornitori questa estate per dare un’idea di dove siedono rispetto ai coetanei, ha mostrato che i suoi costi erano abbastanza buoni per gli scompensi cardiaci e le infezioni delle vie respiratorie superiori, due alimenti comuni per lui.

"Ho il sospetto che sarò in grado di fornire lo stesso livello di assistenza che ho sempre fatto in passato," Ha detto Hopkins.

Come la maggior parte dei medici che conosce, Hopkins ha sentimenti contrastanti, ma si rende conto che qualcosa deve essere fatto perché i costi sanitari stanno diventando insostenibili. "Incrocio le dita."

Gli assicuratori privati ​​come Blue Cross, che detiene il 70% del mercato assicurativo privato statale, erano ansiosi di aderire all’iniziativa Medicaid.

"Blue Cross era pronta. La loro capacità di continuare ad aumentare i premi è molto limitata," Disse Golden. "Devono avere un modo diverso di pagare le cure perché il loro modello di business è messo in discussione proprio come Medicare e Medicaid."

I funzionari statali hanno invitato i centri per i servizi Medicare e Medicaid a far parte del processo sin dal primo giorno, ha detto Golden. Lo Stato, a sua volta, è stato invitato a richiedere sovvenzioni per l’innovazione dall’agenzia per espandere il programma.

I funzionari dell’Arkansas hanno tenuto riunioni con il Segretario del Dipartimento della salute e dei servizi umani Kathleen Sebelius e l’ex amministratore del CMS Don Berwick, MD. Anche altri stati stanno tenendo d’occhio lo stato naturale.

Ha detto Salo, "Si potrebbe sostenere che l’Arkansas è il primo nella nazione ad essere completo come questo."

WASHINGTON – Mentre infuria la battaglia per l’alto costo dei farmaci da prescrizione, il Congresso rivolge la sua attenzione a una parte meno nota della lotta sui prezzi: "buco della ciambella" nel programma farmaceutico di Medicare Parte D.

Il buco della ciambella si riferisce a un divario di copertura che sta per scadere nella Parte D, in base al quale i pagamenti richiesti dai beneficiari aumentano dal 25% al ​​35% dei costi dei farmaci di marca dopo che il beneficiario e il loro assicuratore della Parte D hanno speso un totale di $ 3.750 in un dato anno. Gli sconti del produttore attualmente si occupano del 50% e l’assicuratore preleva il restante 15% per i beneficiari nel buco della ciambella. (Per i farmaci generici, il beneficiario paga il 44% del costo e il piano slim4vit pareri paga il restante 56%.)

Una volta che la spesa del beneficiario e gli sconti delle compagnie farmaceutiche hanno raggiunto un totale di $ 5.000 (aumentando a $ 5.100 nel 2019), il buco della ciambella finisce e il beneficiario entra in un "copertura catastrofica" periodo in cui, in base a un piano standard, paga solo il 5% di copay per eventuali farmaci rimanenti per l’anno, con l’assicuratore che paga il 15% e il governo federale che paga l’80%.

L’Affordable Care Act in precedenza rendeva il buco della ciambella meno oneroso rispetto al design originale della Parte D e lo avrebbe interrotto completamente nel 2020, consentendo al beneficiario di pagare una copay del 25% per farmaci generici e di marca per tutto il tempo fino alla copertura catastrofica per i farmaci generici e i biosimilari l’assicuratore pagherebbe il restante 75% del costo; per i farmaci di marca, l’assicuratore pagherebbe il 25% e il resto sarebbe pagato dal produttore sotto forma di uno sconto del 50% sui farmaci, come spiegato in un documento di Tara O’Neill Hayes, vicedirettore delle politiche sanitarie presso il American Action Forum, un think tank di destra qui.

Poi è arrivato il Bipartisan Budget Act (BBA) approvato dal Congresso nel 2018, che ha apportato ulteriori modifiche al programma: aumentando lo sconto del produttore durante il periodo di copertura pre-catastrofico dal 50% al 70% e diminuendo l’importo che gli assicuratori avrebbero dovuto pagare dal 25% al ​​5%. Anche i beneficiari attuali hanno ricevuto una spinta perché l’atto chiude il buco della ciambella nel 2019 invece che nel 2020, quindi arriveranno al 25% di copay all’anno prima di quanto avrebbero altrimenti.

Nel frattempo, un’altra disposizione nell’ACA ha il potenziale per danneggiare gli anziani nel 2020: la soglia per la copertura catastrofica passerà da $ 5.100 a $ 6.650, con un aumento del 30%, ha osservato Hayes. Questo aumento è stato chiamato "Parte D scogliera" da alcuni gruppi di lobbismo.

Pharma respinge

Non sorprende che le compagnie farmaceutiche di marca abbiano esitato all’aumento dello sconto del 70% che devono fornire ai sensi del BBA mentre la quota degli assicuratori viene ridotta – "un cambiamento nell’onere dei pagamenti che dovrebbe preoccupare chiunque difenda gli anziani e l’accesso ai medicinali da cui dipendono," Il Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), un gruppo commerciale per le aziende farmaceutiche, ha detto in una dichiarazione fornita a MedPage Today.

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